Quando a prática se torna abusiva: O Que Você Precisa Saber para Proteger Seus Direitos
Os planos de saúde no Brasil desempenham um papel importante na vida de milhões de pessoas, oferecendo cobertura para consultas, exames e tratamentos médicos. Entretanto, a questão da coparticipação — quando o usuário paga um valor adicional além da mensalidade para utilizar os serviços do plano — muitas vezes gera dúvidas e, em alguns casos, pode ser abusiva. Neste artigo, vamos explorar como funciona a coparticipação, seus limites legais e como você pode defender seus direitos, especialmente em casos de tratamentos contínuos.
1. A Cobrança de Coparticipação é Permitida por Lei, mas Existem Limites
A cobrança de coparticipação é uma prática permitida no Brasil e está regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ela permite que as operadoras de planos de saúde cobrem um valor adicional dos usuários sempre que estes utilizarem determinados serviços, como consultas, exames ou internações. A ideia por trás dessa cobrança é incentivar o uso consciente dos serviços, evitando abusos ou utilização desnecessária. No entanto, a legislação impõe alguns limites para evitar que essa cobrança se torne um obstáculo ao acesso à saúde.
Esses limites incluem, por exemplo, o valor máximo que pode ser cobrado e o tipo de serviço que pode ter coparticipação.
2. O Surgimento da Coparticipação para Limitar o Uso Indiscriminado
A coparticipação foi introduzida pelos planos de saúde com o intuito de limitar o uso indiscriminado dos serviços. Em um cenário sem coparticipação, alguns usuários poderiam utilizar o plano de forma excessiva, gerando altos custos para as operadoras e, consequentemente, para todos os demais usuários do sistema. Assim, a coparticipação surgiu como uma forma de coibir o uso desnecessário, incentivando as pessoas a utilizarem os serviços de saúde de maneira mais consciente.
Por exemplo, ao saber que será cobrado um valor a cada consulta ou exame, o usuário tende a utilizar esses serviços apenas quando realmente necessário, evitando consultas desnecessárias ou repetitivas. Esse mecanismo ajuda a equilibrar o sistema, preservando sua sustentabilidade a longo prazo.
3. A Coparticipação Nunca Pode Ser uma Barreira ao Acesso à Saúde
No entanto, a coparticipação, apesar de ser uma medida legítima e legal, não pode se tornar uma barreira para o acesso aos serviços de saúde. O princípio básico que rege a atuação das operadoras de saúde é garantir o acesso ao atendimento adequado, conforme as necessidades dos seus usuários. Quando a coparticipação é cobrada de forma abusiva ou desproporcional, ela pode dificultar ou até mesmo impedir que o beneficiário utilize os serviços essenciais.
A ANS e o Judiciário brasileiro deixam claro que a coparticipação deve ser aplicada com responsabilidade, de forma que o paciente que realmente precisa de cuidados médicos frequentes ou contínuos não seja prejudicado. O direito à saúde é um direito fundamental, e qualquer medida que impeça ou limite esse acesso de maneira desproporcional pode ser considerada abusiva e até inconstitucional, porque ameaça até mesmo a dignidade humana, tutelada pela Constituição de 1988.
4. Tratamentos Contínuos e a Coparticipação: Um Desafio para Muitos Usuários
Pessoas que necessitam de tratamentos contínuos ou que precisam ir frequentemente ao médico enfrentam um grande desafio com a coparticipação. Em muitos casos, essas pessoas acabam arcando com valores elevados, que podem superar a própria mensalidade do plano. Isso cria uma situação crítica, onde o paciente pode se ver forçado a escolher entre continuar o tratamento que precisa ou interrompê-lo ou reduzí-lo para evitar o pagamento de coparticipações elevadas.
Esse é um problema especialmente grave em casos de doenças crônicas, onde o acompanhamento médico constante é essencial. Quando a coparticipação se torna uma barreira, muitos pacientes acabam abrindo mão de exames e consultas importantes, colocando sua saúde em risco.
5. Quando a Coparticipação se Torna Abusiva
Nos casos em que a coparticipação impõe um ônus desproporcional ao usuário, ela passa de uma prática legítima para abusiva. Isso é especialmente verdadeiro quando a cobrança impede o paciente de acessar o tratamento que precisa, ou quando o valor cobrado ultrapassa limites razoáveis.
Em situações assim, a coparticipação deixa de cumprir sua função original — a de incentivar o uso consciente — e se transforma em um obstáculo ao acesso à saúde, o que é considerado ilegal e tem que ser contestado judicialmente.
6. Decisão do STJ: Coparticipação Limitada ao Valor da Mensalidade
Em 2021, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tomou uma decisão importante a respeito da coparticipação, estabelecendo que ela deve ser limitada ao valor da mensalidade do plano de saúde. Caso o valor da coparticipação ultrapasse esse limite, o excedente pode ser diluído nos meses subsequentes, evitando que o paciente tenha que arcar com um valor abusivo de uma só vez.
Essa decisão serve como um parâmetro inicial para a análise de casos de abuso. No entanto, é importante ressaltar que cada situação deve ser analisada individualmente, uma vez que a mesma coparticipação que pode ser considerada abusiva para uma pessoa, pode não ser para outra, em razão das diferenças de poder aquisitivo de cada um. Por isso, é essencial que o paciente consulte um advogado especializado em direito da saúde para avaliar sua situação específica.
7. A Importância de Consultar um Advogado Especializado
Se você está enfrentando problemas com a cobrança de coparticipação no seu plano de saúde, o ideal é buscar orientação jurídica. Advogados especializados em direito da saúde podem analisar o seu caso e verificar se a cobrança está dentro dos limites legais ou se está sendo abusiva. A justiça tem se posicionado de forma favorável aos consumidores em muitos casos, garantindo o direito à saúde e limitando cobranças excessivas.
Além disso, se você conhece alguém que precisa de tratamentos contínuos e está pagando valores altos de coparticipação, recomende que essa pessoa procure também um advogado especializado. Muitas vezes, o simples fato de buscar orientação pode resultar em uma solução mais justa e que respeite os direitos do consumidor.
Conclusão
A coparticipação nos planos de saúde é uma prática comum e permitida por lei, mas ela deve ser aplicada de forma justa e dentro dos limites estabelecidos. Quando a cobrança se torna abusiva, impedindo o acesso ao tratamento necessário, o consumidor tem o direito de buscar a justiça e garantir que seus direitos sejam respeitados. Se você ou alguém que você conhece está passando por essa situação, não deixe de procurar orientação jurídica especializada para garantir o seu direito à saúde.
E falando em especialistas, a André Veras Advogados conta com um departamento jurídico composto por advogados especialistas em diversas áreas e direciona seu foco de atuação para o Direito da Saúde, mais especificamente para combater abusos das operadoras de planos de saúde. A aplicação de princípios utilizados na administração de grandes empresas do escritório tem ajudado a levar advocacia de alta performance para todo o país!